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“Vos olvidate de que sos médica”, fue lo primero que escuchó Giannina Gatti (MN 142562) cuando empezó su residencia en psiquiatría. Era el año 2010 y, a tono con la recién promulgada Ley Nacional de Salud Mental, el equipo era interdisciplinario.
“Me había costado siete años llegar a ser médica… Pero eso me dijo mi jefa, que era psicóloga. ‘Acá somos todos iguales’. Hay sectores medio fanáticos de esta ley y se veían situaciones increíbles. El servicio se llamaba ‘de Psiquiatría’ y festejaron cuando se tiró el cartel y se lo reemplazó por ‘Servicio de Salud Mental’”.
El homicidio del inspector de la Policía Federal, Juan Pablo Roldán, apuñalado por Facundo Roza -un paciente esquizofrénico- a fines del mes pasado, reavivó el debate sobre el clima de abolicionismo psiquiátrico que, entre otras cosas, inspiró la Ley de Salud Mental (26657) aprobada en 2010.
“Es triste ver hoy como espectáculo televisivo a esos pacientes, enfermos mentales que hay que tratar, como los que tienen síndrome de Diógenes, o personas con niveles brutales de agresividad, como el tirador de Belgrano, que era un psicótico, o el caso del hombre que acuchilló al policía – dijo a Infobae el médico Juan Aspitarte (M.P. 80939), psiquiatra desde 1981 en distintas ciudades de la provincia de Buenos Aires, como Azul, Olavarría, Pigüé, y actualmente en Coronel Suárez. “Esto es responsabilidad de quienes han minimizado la acción de la psiquiatría -señala-. Incluso diría que, el 30 por ciento de la violencia de género que vemos es patología psiquiátrica pura”.
Lo esencial de la nueva Ley es que el abordaje de la problemática de la salud mental ya no es resorte exclusivo del médico psiquiatra. “La atención en salud mental”, dice el artículo 5, debe estar “a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados” en las áreas “de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes”.
Aspitarte afirma que estas personas no están capacitadas para tomar decisiones, por ejemplo, de internación. “Por su formación, dicho con todo respeto, desconocen lo que es la psicopatología; pueden formar parte de un equipo interdisciplinario pero no diagnosticar”. Y agrega, categórico: “Esta ley nos ata de pies y manos. Fue armada por psicólogos, firmada por abogados y reglamentada por juristas… Es como si voy a operar y traigo a un kiosquero… Es como equiparar al pediatra con la maestra jardinera”.
El problema no es la interdisciplinariedad, sino la indeterminación de las incumbencias de cada especialidad, en una norma que establece el abordaje interdisciplinario en los tratamientos psicofarmacológicos (art. 12), la evaluación diagnóstica para decidir una internación (arts. 15); “el alta, externación o permiso de salida” (art. 23), y hasta la declaración judicial de inhabilitación o de incapacidad” (art. 42).
Para los redactores de la Ley, psicólogo y psiquiatra son equivalentes e intercambiables. El artículo 16, por ejemplo, fija como requisito para una internación “la firma de al menos dos profesionales” del establecimiento, “uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra”.
En concreto, la ley le quita preeminencia en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad mental al profesional médico; habilita a un psicólogo a diagnosticar psicopatologías, a medicar, a internar y a externar. Algo que, señala la doctora Gatti, se contradice con los estatutos del ejercicio legal de cada profesión: “El estatuto del psicólogo dice que no puede medicar pero esta ley lo autoriza. En un juicio, quedaría a criterio del juez decidir qué ley toma como referencia”.
“La interdisciplinariedad está mal entendida”, agrega esta psiquiatra que como profesional ha sufrido en la práctica los efectos de esta concepción y que actualmente trabaja en el sector privado, en zona sur del Gran Buenos Aires. “Recuerdo el caso de una paciente catatónica. Fruto de una esquizofrenia grave, había dejado de comer, no se movía, no hablaba. La psicóloga dijo ‘para mí es histeria, finge’. La asistente social: ‘Yo opino lo mismo’. ‘Votemos, somos dos contra uno’. Lo juro. Querían internarla y no medicarla hasta que dejara de ‘actuar’. ‘Yo no firmo la historia clínica’, les dije y me retiré del caso. Es como si yo, psiquiatra, le dijera a un paciente, ‘esperá que te extirpo la vesícula’. Se horrorizarían. ¿Para qué están las especialidades?”.
En un análisis publicado por la Asociación Argentina de Psiquiatras, a poco de promulgada la nueva Ley, Néstor Stingo, psiquiatra, forense y ex jefe del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Borda, escribió: “Con asombro observamos que la Salud Mental parece estar fuera del campo de la medicina, pues se considera que un equipo interdisciplinario conformado por un trabajador social, un terapista ocupacional, un enfermero y otras disciplinas o campos afines -antropólogo, sociólogo-, con la presencia de un psicólogo, pueden diagnosticar y evaluar todas las enfermedades mentales”.
“La interdisciplinariedad es buenísima -dice Gianinna Gatti- porque con el abordaje médico solamente no hacemos nada, pero los roles no son intercambiables, cada uno debe aportar desde su área, no es ‘acá todos hacemos todo’, como me dijeron una vez”. Hay síntomas que parecen psiquiátricos pero pueden tener origen en una enfermedad orgánica. “Y eso se estudia en medicina no en humanidades, donde se forman los psicólogos. Es más, a veces me entendía mejor con los enfermeros”.
La desvalorización de la psiquiatría no es una tendencia sólo local. Basta ver este aviso de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) instando a que todos los generalistas se formen para diagnosticar y tratar los problemas mentales. “Una especialidad de cuatro años es equiparada a cursitos de meses para tratar a pacientes mentales”, dice Gatti.
“Es un disparate -fue la respuesta de Ricardo Gómez (M.N. 74326), psiquiatra y médico legista que trabaja en el Hospital Borda desde 1987 a la consulta de Infobae- . Se nos equipara con la asistente social y el profesor de educación física. La psiquiatría es una especialidad a la que en los últimos años se la quiere sustituir por la multidisciplina. Es un problema de paradigma, de espíritu de época. Es el triunfo de la antipsiquiatría”.
Gómez, que es docente en la UBA, alude a la corriente en auge desde los años 50. El concepto, acuñado por el médico inglés David Cooper, autor de Psiquiatría y antipsiquiatría, considera a esta rama de la medicina un instrumento capitalista para el disciplinamiento social. Denuncian un uso punitivo del diagnóstico psiquiátrico. Aunque la locura como argumento de reclusión de disidentes fue mucho más frecuente en regímenes comunistas, los epígonos de la antipsiquiatría son mayoritariamente de izquierda. Acusan a esta especialidad de medicalizar condiciones que tendrían en realidad origen social. Psicosis o esquizofrenia son etiquetas con las que se estigmatiza a la persona y hasta se determina su comportamiento. El psiquiatra, dicen, crea al enfermo mental. El hospital psiquiátrico es una cárcel, una institución totalitaria.
No se trata de ignorar los casos de mala praxis pero de ahí a negar la enfermedad psiquiátrica hay un abismo que el espíritu de la Ley desconoce.
Para los exponentes de la antipsiquiatría, las causas de los problemas mentales están en el entorno y la estructura familiar. La enfermedad mental es un mito. Son conductas que se desvían de la norma social y la psiquiatría es una forma de reprimirlas.
“La discusión entre el aspecto psicológico y el aspecto orgánico de la enfermedad es vieja como la psiquiatría, tiene más de doscientos años. Los que hicieron esta ley están en la corriente que cree que el trastorno mental deviene exclusivamente de situaciones externas al paciente y no tienen en cuenta el daño orgánico. Es una visión desde la psicología”, explicó a Infobae la psiquiatra Norma Derito (MN 66674), que ejerció durante 40 años en el Hospital Moyano y se jubiló en abril pasado.
El artículo 7 de la ley consagra el “derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable”. “Es una burrada -sentencia Derito-. La esquizofrenia, los trastornos delirantes crónicos, son condiciones que imposibilitan a las personas para ejercer sus capacidades, no pueden autogestionarse ni protegerse. La enfermedad los vuelve vulnerables y a la vez, ocasionalmente, también peligrosos”.
“No se lo puede designar como un derecho -escribió el doctor Stingo en el artículo citado- hay enfermedades (mentales) que pueden ser crónicas e irreversibles”.
“Nosotros llamamos a la esquizofrenia la no enfermedad -ironiza Aspitarte-; porque se niega su existencia y se plantea que es un problema cultural”.
El psiquiatra Bernardo Carricart -que dirige una clínica en Olavarría- fue uno de los que más batalló por hacer oír las objeciones a la ley. “Como no se ve la enfermedad mental, entonces el psiquiatra fabula, estigmatiza, crea al enfermo. El psiquiatra es permanentemente desprestigiado; no solo es equiparado al psicólogo, sino que la Ley creó un Órgano de Revisión integrado por organismos de Derechos Humanos. ¿Cómo puede revisar una decisión psiquiátrica gente que no tiene conocimientos específicos del tema?”, dijo en charla telefónica con Infobae.
El artículo 38 atribuye al Órgano de Revisión la función de “proteger los derechos humanos de los usuarios de los servicios de salud mental”. Esta atribución a organismos de Derechos Humanos se compadece con el espíritu que atraviesa toda la ley que prácticamente equipara la psiquiatría al delito de lesa humanidad; hay que vigilar al psiquiatra, un torturador en potencia. En un preconcepto explícito, el artículo 29 señala la obligación del personal de salud mental de “informar al órgano de revisión [y] al juez competente, sobre cualquier sospecha de irregularidad que implicara un trato indigno o inhumano a personas bajo tratamiento”.
“Es una ley que demoniza al psiquiatra -sostiene Aspitarte- cuando recomienda que la medicación no sea dada como castigo sino sólo con fines terapéuticos [art.12]. O sea, presupone que los psiquiatras damos medicación para castigo”. “¡Cómo puede una ley del congreso decir eso! Raya con lo delirante”, se indigna.
“Castigamos con la medicación… dan por sentado una mala intención; leés la ley y te sentís reofendido”, dice Giannina Gatti.
Otro derecho insólito en su formulación es el del paciente a “no ser sometido a trabajos forzados” (art.7). Casi una acusación, que lleva al doctor Stingo a ironizar: “Para conocimiento del legislador en nuestro país los pacientes internados en Hospitales Psiquiátricos no son sometidos a trabajos forzados”.
“La ley no es propositiva sino destructiva de lo que se ha venido haciendo hasta ahora -dice Aspitarte-. Parte del supuesto de la violación de derechos de los pacientes y de la mala atención como algo intrínseco a la psiquiatría, cuando en realidad los déficits que pudo haber son fruto de años de desatención del Estado”.
El cierre de los neuropsiquiátricos
En consonancia con los conceptos -o preconceptos- de la antipsiquiatría, la Ley 26657 determina también que los hospitales psiquiátricos deben desaparecer y ser sustituidos por instituciones comunitarias o dispositivos intermedios. Es lo que se llama desmanicomialización.
El manicomio tiene mala prensa. Películas tan celebradas como Vuelo sobre el nido del cucu han contribuido a instalar la idea de que la institución psiquiátrica sólo tiene por objeto doblegar a los rebeldes sociales, a los transgresores, a los creativos, a los genios.
El cierre de las instituciones especializadas -monovalentes- es uno de los puntos más controvertidos y tan alejado de la realidad -“la ley fue redactada por psicólogos que nunca estuvieron en un psiquiátrico”, dice Derito- que no se ha cumplido a diez años de su promulgación.
“Esta ley, que pretende ser integral, en realidad lo que hace es quitar derechos a los pacientes que padecen una patología mental -dice Bernardo Carricart-. Un cardíaco va al Instituto especializado, un niño, al pediátrico, y así. El único que no puede tener una institución especializada con profesionales entrenados es el enfermo mental. Es discriminación. No es serio, no conocen la naturaleza de lo que legislan. Quieren entidades abiertas, autogestionadas… ¿cómo se va a autogestionar un paciente esquizofrénico?”
En opinión de Carricart, “más allá de lo ideológico, está lisa y llanamente la cuestión económica, menos camas y menos asistencia por parte del Estado, perdiendo los pacientes en salud mental los derechos que han tenido por décadas conseguidos con el esfuerzo de las gerenciadoras de salud, de los estados provinciales, municipales y nacionales con una prestación y una cobertura más que digna en todo el país, que ha hecho de Argentina un modelo en todo Sudamérica. Eso es lo que está en juego: perder ese sistema sanitario”.
La ley preveía llevar el presupuesto para Salud Mental a un diez por ciento del total de los fondos destinados a Salud. Algo que no se ha cumplido.
“Esto pasa porque los pacientes psiquiátricos no interesan a nadie, es gente que no vota -afirma Carricart-; esta ley fue sancionada por el kirchnerismo, pero durante los dos últimos años de Macri, nos persiguieron como si fueran los más progres. A los dos gobiernos les quedaba bien el ajuste y sacarse de encima la prestación a los pacientes en salud mental. Todo lo ambulatorio y los modelos autogestionados es fabuloso, para pacientes que se encuentran estables, pero en muchas patologías tienen que ser asistidos. Lo próximo son los pacientes a la calle o a los penales porque el resultado es criminalizar las patologías psiquiátricas”.
Para Carricart, lo de los derechos humanos “es verso”. “Son idiotas útiles los que levantan esas banderas, porque detrás sólo hay ajuste”.
Claro que, una cosa es diseñar políticas públicas desde una banca, y otra muy distinta tratar de aplicarlas. La ley, recuerda Derito, se votó a libro cerrado. Fue parte de una de esas negociaciones -“cambio de figuritas”, dice- por la que los bloques hacen trueque de votos. Aunque cueste creerlo, ninguna asociación de psiquiatría fue consultada ni escuchada por los legisladores que votaron esta Ley de Salud Mental.
La internación, privación ilegítima de la libertad
“Para la nueva ley, la internación involuntaria de un paciente es sinónimo de privación ilegítima de la libertad”, señala Ricardo Gómez, apuntando a otro aspecto controvertido de la norma.
“Se puede internar a un paciente sin su consentimiento, pero al otro día caen los del artículo 22 y es tal el quilombo que te arman…”, dice Norma Derito, en lenguaje claro y directo. La Ley establece que “la persona internada involuntariamente” tiene “derecho a designar un abogado”, pero “si no lo hiciera, el Estado debe proporcionarle uno desde el momento de la internación”. Ese defensor, dice la Ley, “podrá oponerse a la internación y solicitar la externación en cualquier momento”.
“Defienden al paciente como si fuera un preso -se indigna Derito-. ¿De qué necesitan defenderlo? Si se interna una persona por un infarto, ¿también le ponen un defensor?” Objetan por ejemplo que un paciente esté contenido. Hay que explicarles que rompe los vidrios para lastimarse. Que la medicación necesita tiempo para hacer efecto. Cosas que, obviamente, no se aprenden en la Facultad de Derecho. Con los años, estos defensores se han ido dando cuenta de la realidad, asegura Derito. De tanto ir a los psiquiátricos, “van entendiendo que nosotros teníamos razón”. Pero los conflictos son constantes…
“La internación está sospechada desde el vamos como algo contrario al derecho -dice por su parte el doctor Aspitarte- y no en favor de la salud del paciente y de su entorno familiar y social. Algunas consecuencias de la no internación son casos que salen en los medios, de estos enfermos graves que pueden terminar agrediendo a otros o a sí mismos”.
Las prevenciones contra la internación perjudican al paciente pero también a la familia, a la que la ley pone “en el lugar de monstruo si tramita la internación”, dice Aspitarte. Los legisladores definen a la familia, idealmente, como el mejor ámbito para la recuperación del paciente. Pero “¿qué define la enfermedad mental severa?”, dice Ricardo Gómez. “La falta de autonomía, la incapacidad laboral. Pensemos en el hombre (Sebastián Roza) que mató al policía. No trabajaba. ¿Sus allegados qué dicen? ‘Era tranquilo’, ‘no me imaginaba que podía hacer algo así’. Esa persona tenía que haber estado internada o contenida en otra modalidad. No lo puede suplir la familia. Muchos psicoanalistas no quieren reconocer esto.”
“Para esta Ley se juntó gente entre comillas progresista, con una idea de vanguardia que se puede leer en (Michel) Foucault, del hospital psiquiátrico como ‘institución total’, como cárcel”, sentencia.
“La internación involuntaria viene rodeada de una multiplicidad de dificultades, para iniciarla y para continuarla -dice Aspitarte-. Se nos exige una perentoriedad en la denuncia judicial, de 10 horas”. Ironiza: “Tal vez sea desconocimiento de los honorables cuerpos legislativos sobre los escasos medios de que disponemos: con un enfermero que nos ayuda y trabajando hasta las 3 de la mañana para internar a un paciente se pretende que pocas horas después cumplamos con el trámite. No quiero ser pedante, pero estamos para trabajar y no para andar rindiendo cuentas a los que piensan que torturamos gente. Después vienen los informes, cada 30 días”.
“El problema es la post internación, dice el doctor Gómez. Cada 30 días, informar. Los juzgados, que no dan diligencia satisfactoria a los trámites que solicitamos, piden fotocopia de la historia clínica, que no van a leer ni entender.”
“Tuvimos inspecciones oculares de jueces que querían externar pacientes -recuerda Bernardo Carricart-. Les decíamos ‘llevenselos si los quieren externar, haganse cargo’. Confrontado con la realidad, todo este discurso se desarma. Legislan con lo que ven en televisión…”
Aspitarte cuenta que quien más casos de pacientes crónicos para internar le deriva no es la familia, sino la curaduría de Tribunales que debe hacerse cargo de los pacientes que no tienen parientes. “Es lo paradójico del sistema”.
“Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales”, dictamina la Ley en su artículo 28. Y advierte que el rechazo a atender e internar pacientes psiquiátricos “será considerado acto discriminatorio en los términos de la ley 23.592”.
Otra pretensión de los legisladores que se da de bruces con la realidad. “Que se internen en hospitales generales es un problema -dice Gianinna Gatti-. Pensemos en el caso del enfermero que murió en el hospital Posadas tratando de evitar que se suicidara un paciente psicótico, y cayó con él desde la terraza. El hospital general no tiene condiciones para la internación de un enfermo mental. Además, eso que quiere ser inclusivo es en realidad un perjuicio, porque el enfermo psiquiátrico no es alguien que está acostado en una cama como un infartado o un operado. En la clínica psiquiátrica, los pacientes deambulan, se mueven, tienen actividades, incluso al aire libre. Si están en una sala común, hay que atarlos o recontradoparlos, para que no molesten a los otros pacientes”.
A diez años de promulgada la ley, los dispositivos intermedios que debían reemplazar a los neuropsiquiátricos brillan por su ausencia. En Capital Federal, hay sólo 4 casas de medio camino. Y sólo sirven para pacientes que pueden autogestionarse.
“En el caso de las patologías crónicas -señala Gatti-, esquizofrenia por ejemplo, es muy triste ver a madres que mueren sabiendo que sus hijos quedan en banda, sin contención. Si realmente hubiera recursos para esa salud comunitaria de la que hablan, aplausos. Pero es mentira.”
“Los médicos que no son psiquiatras no pueden atender a esquizofrénicos, ni a adictos -dice Gómez-. Son un riesgo para otros pacientes. Son personas que oyen voces que los inducen a agredir, incluso a las personas más cercanas. Es esquizofrenia paranoide. Con delirios persecutorios”.
La internación es un camino difícil desde la sanción de la ley. “Por todas las trabas que ponen -explica Gatti-. He visto casos de esquizofrenia grave, de pacientes que oyen voces que los incitan a cometer actos violentos, la familia vive un verdadero calvario y le niegan la internación. No hay camas, no cumple los criterios, cambiamos la medicación y vemos, etcétera. Ahora tienen la excusa de la pandemia, pero esto viene de años”.
Estamos en un limbo, en una ilegalidad muy frecuente en este país. ¿Harán algo los legisladores? Porque la ley es inaplicable…
Con los psicofármacos -también resistidos por la corriente abolicionista- se puede bajar la intensidad de esos delirios. “No desaparecen, pero se atenúan -explica Gómez-. Durante la etapa aguda de la psicosis se interna al paciente, por el riesgo inminente. Después viene el tratamiento ambulatorio, pero no de una vez por semana como un neurótico que se analiza porque tiene un problema con el jefe o con la mujer, sino todo un andamiaje que le organice la rutina diaria: alimentación, medicación, higiene… Los hospitales de día son instituciones que arrancan a las 9 y hasta las 5 de la tarde la persona está ahí, y tienen distintas herramientas terapéuticas”.
“No digo que se pueda impedir siempre cosas como la del policía apuñalado. Pero si los neuropsiquiátricos se cierran, va toda la gente a la calle, vamos a tener un ejército de linyeras”, dice Gómez.
Muchos médicos renuncian a internar para no ser denunciados por privación ilegítima de la libertad. “Estamos en un país donde a los profesionales les falta coraje -se lamenta Bernardo Carricart-; porque eso implica enfrentarse con el órgano de revisión, con el juez, y muchas veces se prefiere no hacerlo. Pero si uno se pone firme tampoco tienen ellos poder para externar. Si uno los confronta con la realidad, si les dice llevatelo, ya es otra cosa”.
“Cerrar los monovalentes es un error. Pero la ley ya está promulgada y reglamentada. Hoy todos los monovalentes deberían estar cerrados pero no pasó. Estamos en un limbo, en una ilegalidad muy frecuente en este país. ¿Harán algo los legisladores? Porque la ley es inaplicable”, agrega Carricart.
“La ley no se puede reformar, hay que hacer una nueva o modificar la reglamentación. Fue lo que intentamos hace unos años, trabajamos mucho, pero cuando todo parecía acordado, las modificaciones fueron cajoneadas por el ministro de Salud de entonces”, dice Norma Derito, en referencia a Jorge Lemus (2015-2017).
Por otra parte, advierte, ya hay intereses creados. “Encontraron una quintita. Los defensores públicos de pacientes internados cobran casi el sueldo de un juez y sin descuentos”.
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